Information till läkaren / Lathund

Efter besök på en vårdcentral lovade jag att lämna lite information om en del som kan underlätta för läkarna vid intygsskrivande samt vid kontakten med Försäkringskassan.


Nytt läkarutlåtande för ny ansökan om sjukersättning samt ett utlåtande, kan du skriva i ”brevform” med rubrik ”förtydligande/komplettering till föregående underlag” som kan användas till de ärenden som är på G.
Om det endast blir ett nytt LUH menar FK att det utlåtandet inte fanns vid tidpunkten när FK fattade beslut.

Framförallt gäller det att vara ”övertydlig” med vad som anges under rubriken ”Aktivitetsbegränsning”. Det måste framgå vad patienten på grund av sin sjukdom inte klarar att göra;
Svårt att gå, röra sig, sitta stilla, koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter, värk, smärta, orörlig, sömnsvårigheter, att fokusera, ta in ny information mm, mm.

Jag brukar be min ”kund” att skriva ner en lista på vad han/hon kunde före sjukdom och vad hen inte klarar nu.
Det är naturligtvis inte lätt för läkaren att skriva allt och definitivt inte i förhållande till vad patienten har för arbetsuppgifter.

När det gäller läkarintyg är även p. 9 viktig - P 9 – arbetsförmågan nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutstödet anger, därför att;

LUH – sjukersättning

Försäkringskassan använder själva texten ”Arbetsförmågan stadigvarande nedsatt med xx % för all överskådlig framtid, oavsett arbete, dvs, anpassat, skyddat, lönebidrag eller Samhall. Alla rehabiliteringsmöjligheter är uttömda såväl medicinska som arbetslivsinriktade. Ev åtgärder som kan behövas är habiliterande och således inte rehabilitering.”

Under ”Insatser som gjorts” är det bra om det går att redovisa samtliga insatser/utredningar/arbetsprövningar etc som genomförts.

Jag uppmanar mina kunder att vid avslag påbörja processen med omprövning/överklagan men samtidigt göra en ny ansökan om sjukersättning.

Jag har kunder som fått godkänt med en ny ansökan trots att den gamla inte är avgjord. Det beror på att man lär sig hur medicinska underlag ska skrivas och vad som saknades i tidigare underlag.

Nedan följer en del av det jag har i mitt ”skafferi”

EU-konventionen
Artikel 26
Habilitering och Rehabilitering

Habilitering är att en person tränar och får stöd så att den kan göra så mycket som möjligt.
Rehabilitering är träning för att lära sig att göra det man kunde förut.

Habilitering, att lära sig leva med funktionsnedsättningen på bästa sätt och hitta stöd i vardagen för att bli så självständig som möjligt.

Normalt förekommande arbete

Försäkringskassan menar med ”normalt förekommande arbete” att arbetsförmågan ska bedömas i förhållande till lättare arbete, var som helst i Sverige, oavsett om det finns arbete eller inte.
Det är då viktigt när det gäller sjukskrivning att det anges att arbetsförmågan är nedsatt oavsett arbete, oavsett lättare arbete.

Det kan finnas möjlighet att tillägga att nuvarande arbetsplats, om det är så, är optimalt anpassad vad gäller arbetsmiljö och social miljö mm.

Normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden
Försäkringskassan använder en felaktig tolkning av begreppet ”normalt förekommande arbete”.

Principiell viktig framgång i mål om rätt till sjukpenning
Högsta förvaltningsdomstolen har den 26 juni 2018 meddelat dom där frågan var om den försäkrades arbetsförmåga kan anses vara nedsatt i förhållande till sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. (Mål nr 607-17)


Högsta förvaltningsdomstolen anger i domarna att det ska göras en verklighetsförankrad prövning av den försäkrades arbetsförmåga. Detta är en tydlig skrivning som i praktiken innebär att Försäkringskassan inte kan fortsätta med sina slentrianmässiga hänvisningar till krav på arbetsmarknaden som inte är verklighetsförankrade. Hänsyn måste tas till förhållandena på arbetsmarknaden i stort och anpassas efter hur arbetsmarknaden förändras över tid. Således har Högsta förvaltningsdomstolen klart och tydligt angivit att en prövning ska göras gentemot en faktisk arbetsmarknad och inte en teoretisk som Försäkringskassan tidigare gjort gällande.
Domstolen anger att Försäkringskassan ska beakta bedömningar av den försäkrades arbetsförmåga som gjorts av Arbetsförmedlingen. Sådana bedömningar ska enligt Högsta förvaltningsdomstolen vara vägledande för Försäkringskassan. Genom dessa skrivningar har domstolen fastslagit det naturliga, d.v.s. att det är Arbetsförmedlingen som är expertmyndigheten i detta avseende. Däremot behöver Försäkringskassan inte hänvisa till en viss typ av arbeten på arbetsmarknaden. Bakgrunden till det är enligt Högsta förvaltningsdomstolen att en sådan prövning förutsätter att hänsyn t.ex. kan tas till den försäkrades utbildningsnivå. Enligt domstolen möjliggör inte den nuvarande lagstiftningen detta.
Högsta förvaltningsdomstolen fäster stor vikt vid Socialförsäkringsutskottets uttalande om att det i första hand är personer som helt klart har en arbetsförmåga som kan utnyttjas på den öppna arbetsmarknaden som inte ska ha rätt till sjukpenning. Enligt domstolen innebär detta uttalande att en försäkrad måste kunna klara alla sådana krav som ett arbete på den öppna arbetsmarknaden ställer. Den försäkrade måste därmed kunna leva upp till de krav och förväntningar som arbetsgivare på den öppna arbetsmarknaden allmänt sett har när det gäller t.ex. arbetsprestationer och arbetstakt. Det står nu klart att Försäkringskassan i sina bedömningar enbart kan bedöma att arbetsförmåga finns i sådana fall där en försäkrad kan leva upp till alla de krav som en arbetsgivare typiskt sett ställer på en anställd. I denna del kommer Försäkringskassan behöva förändra sina bedömningar.
I målet konstaterar domstolen att de flesta arbeten torde ställa krav på att man kan använda sina händer. Enligt Högsta förvaltningsdomstolen är det svårt att föreställa sig arbeten där medlemmen – med inga eller endast ringa anpassningsåtgärder – skulle ha kunnat klara av att utföra samtliga arbetsuppgifter i normal arbetstakt och dessutom i en tidsmässig omfattning som överstiger en halvtid.

Objektiva undersökningsfynd

Försäkringskassan anger ofta att det inte framkommer några objektiva undersökningsfynd. Detta gör FK oavsett diagnos. Ni, som läkare, vet att det är subjektiva ”undersökningsfynd” men det måste förklaras för FK, då de inte vet skillnaden.

Forskningsläget:

Artikel om ”kultursjukdomarna” i läkartidningen den 28 oktober 2008 skriven av Anders Lundin, läkare vid psykiatrikliniken Danderyds sjukhus i Stockholm beskriver frågeställningen om förhållandet mellan objektiv sjukdom och upplevelsen av sjukdom vid somatoforma sjukdomar eller funktionella somatiska syndrom. Tillstånden kännetecknas av multisymtomatiska tillstånd med många gemensamma drag, där symtom som smärta, trötthet och kognitiva problem står i förgrunden. Av artikeln framgår att 30 % av läkares kliniska verksamhet utgörs av symtomtillstånd utan att man kan fastställa den bakomliggande orsaken. Dessa tillstånd har lägre status inom den medicinska forskningen eftersom de inte kan mätas och objektifieras. Kontroversen omkring sjukdomarna handlar enligt artikelförfattaren om att betrakta tillstånden som psykiska och inbillade, eller att betrakta tillstånden som helt vanliga sjukdomar eller se på tillstånden utifrån en bio-psyko-social sjukdomsmodell för att göra tillstånden begripliga. Författaren menar att mer forskning inte kommer att lösa problemet omkring dessa tillstånd utan handlar om vår syn på förhållandet mellan objektiv sjukdom och subjektiv ohälsa.

-------------------------------

Sjukdomstillstånd som inte kan mätas eller på annat sätt konstateras objektivt, saknar betydelse för rätten till sjukförmån (jfr bl.a. dom från Kammarrätten i Sundsvall i mål nr 2033-10).

Vid en sjukdom vars orsak man inte säkert vet, går det inte att fastställa direkta objektiva undersökningsfynd, där bedömningen grundas på läkarens noggranna genomgång av anamnes, uteslutande av andra sjukdomar, patientens beskrivning av besvären samt läkarens undersökning, är det av yttersta vikt, för att förtroendet av rättsväsendet inte ska försämras, att samma bedömningsprinciper tillämpas i alla led.

När det gäller kravet på att det ska finnas strikt objektiva undersökningsfynd för att kunna bevilja sjukpenning eller sjukersättning saknar detta stöd i rättstillämpningen.
Avgörande är i stället hur besvärsyttringarna påverkar förmågan att utföra ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden.

Det finns ett dokument som utgavs av Socialförsäkringsutredningen 2005, nr 7, där det fastslås att det inte krävs några objektiva undersökningsfynd för att ersättning ska kunna beviljas. Detta har sedan fastställts i ett flertal domar från högre instans.
På sidorna 45 – 46 framgår att det på det principiella planet inte förefaller finnas något tvivel om att medicinskt oförklarade symtom idag försäkringsrättsligt klassas som sjukdom. Det behövs inga objektiva undersökningsfynd eller klara idéer om symtomens orsak för att någon som t.ex. lider av värk ska betraktas som sjuk. Sett ur försäkringens syfte är detta också rimligt – samma värk är lika skadlig för arbetsförmågan oavsett om orsaken kan klarläggas eller inte.

ME/CFS, Kroniskt trötthetssyndrom

FK har problem med diagnoserna ME och Fibromyalgi, men nu finns det några nya domar där diagnoserna godkänts för ersättning.

ME står för myalgisk encefalomyelit. Myalgi betyder muskelsmärta och encefalomyelit är en inflammation i hjärna och ryggmärg. CFS står för cronic fatigue syndrome, som betyder kroniskt trötthetssyndrom. Alla kan få ME/CFS, både barn och vuxna, men vad som orsakar sjukdomen är oklart.

Medför inga nya medicinska omständigheter

FK skriver ofta att det inte framgår nya uppgifter i medicinskt underlag eftersom många läkare kopierar föregående underlag.

Men FK förstår då inte att läkaren inte måste skriva med ny text när det är samma problem. En del läkare har därför lagt till en enkel kort mening t.ex. ”oförändrat tillstånd jämfört med tidigare”

Jag brukar använda text nedan;
Den viktigaste informationen blir då ett nytt undersökningsdatum. Då samma diagnoser, symtom, skäl till funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning gäller, behöver det inte uttryckas med andra ord.

Försäkringskassan menar tydligen att dr NN måste intyga diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning med andra ord trots att det är samma besvär som fortgår. Den största förändringen är att dr NN fortsätter att förlänga sjukskrivning och för detta behövs inte nya ord. Det räcker med nya, senare datum för undersökning.

”Ofullständiga underlag”

FK anger ofta att det inte framgår tydligt i underlag och har då själva en utredningsskyldighet att inhämta komplettering av behandlande läkaren. Görs ibland men oftast inte.
FK ber då patienten att tala med läkaren om att det behövs komplettering i underlaget.
Men, självklart vet inte patienten vad FK saknar eller kanske inte ens förstår.

Enligt Riksrevisionen, ISF (Inspektionen för Socialförsäkringen) och Försäkringskassans eget regelverk är det inte tillåtet att motivera ett avslagsbeslut med att det saknas tillräcklig beskrivning i en för beslut avgörande omständighet. I ett sådant läge ska handläggaren inhämta komplettering av uppgifter från berörd läkare.

FMRs roll

Jag har ett intyg från en läkare som skrev ”Det är väl allmänt känt att hunden inte biter den hand som ger den mat”.

Det är också så, att ofta är frågeställningarna till FMR felaktigt ställda.

Processjuridiska enheten/Göteborg, 2009-11-27, mål nr 1954-09;
Försäkringsmedicinsk Rådgivares roll;
De Försäkringsmedicinska rådgivarna har inte något beslutsmandat utan utgör enbart ett stöd i handläggningen i de fall sådant behövs som exempelvis då Försäkringskassans handläggare är osäkra på vad som kan läsas ut av de medicinska underlagen eller är osäkra på om underlaget behöver kompletteras.
En förutsättning för att kunna bedöma en patients funktionsnedsättning och arbetsoförmåga är att träffa och undersöka patienten. På detta vis får patienten en möjlighet att utveckla sin berättelse samtidigt som läkaren får en möjlighet att ställa kompletterande frågor och göra en ordentlig undersökning.
Att, som Försäkringskassan medicinska rådgivare, fälla omdömen om en patient enbart utifrån journaler är inte vad läkarna är utbildade för, dessutom är det inte alltid FMR med kompetens och kunskap om aktuell diagnos som konsulteras.
Socialstyrelsen har varit mycket tydlig på denna punkt och i ett fall fick en distriktsläkare en varning när han skrev utlåtande om en patient som han varken träffat eller undersökt. Det är därför märkligt att ge företräde åt en försäkringsmedicinsk rådgivare som varken träffat eller undersökt patienten, framför de läkare som vid ett eller flera tillfällen träffat och undersökt patienten.
FMR påtar sig dessutom en helt annan roll genom att göra bedömningar och antaganden. ”Försäkringsmedicinsk rådgivare är expert inom försäkringsmedicin och tolkar det befintliga medicinska underlaget åt Försäkringskassan, som beslutar med stöd av samtliga underlag.” FMR ska värdera om det medicinska underlaget är tillräckligt för att fatta ett försäkringsmedicinskt beslut. FMR ska inte göra egna medicinska bedömningar och tolkningar.
Om FMR gör en annan bedömning än behandlande läkare så måste han/hon redovisa varför han/hon anser att behandlande läkare har gjort en felaktig bedömning.

Samsjuklighet

Jag skulle önska att läkarna i större utsträckning anger att det föreligger ”Samsjuklighet”.
FK har inte klart för sig att flera diagnoser tillsammans kan vara viktigt vid bedömning av arbetsförmåga.

Komorbiditet eller samsjuklighet är i medicin och i psykiatri antingen: närvaron av en eller flera sjukdomar eller diagnoser förutom en primär diagnos eller effekten av sådan ytterligare sjukdom eller diagnos.

Samsjuklighet;
Det finns en osäkerhet bland handläggarna hur beslutsstödet ska tillämpas bl a i situationer där den försäkrade har fler diagnoser.
Samsjuklighet är en förekomst av olika sjukdomar, skador eller symtom och kan vara en faktor som gör att det inryms i begreppet – allvarlig sjukdom/skada.
Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan.

Hel eller del av sjukpenning

Ytterligare ett problem då handläggarna envisas med att hänvisa till huvudregeln att arbetstiden måste minskas för varje dag.

Jag har exempel på att ”Arbeta hela dagar för halv maskin” kan berättiga till ersättning. Det är arbetsförmågan som ska bedömas och inte arbetstiden.

Du kan få hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels sjukpenning beroende på hur mycket du måste avstå från att arbeta. För att få till exempel halv sjukpenning måste du avstå från att arbeta hälften av din normala arbetstid. Huvudregeln är att man ska arbeta del av dag när man är sjukskriven på deltid.
Halv arbetstid behöver inte alltid innebära att du arbetar halva dagar. Det finns vissa möjligheter att förlägga arbetstiden på annat sätt om det är medicinskt bättre för dig. Du ska i så fall kontakta din handläggare.

Så här skriver FK i den senaste Vägledningen om sjukpenning
Enligt rättspraxis kan man i vissa fall göra undantag från grundprincipen om att arbetsförmågan bedöms dag för dag. Det gäller när arbetstidens för läggning är medicinskt motiverad och den sammanlagda arbetstiden under en begränsad period inte överstiger vad som är förenligt med sjukskrivningsgraden.

RIKSREVISIONEN RiR 2009:07
”Beslut om ersättning – har Försäkringskassan tillräckliga underlag”
Försäkringskassan saknar ofta underlag av tillräcklig kvalitet vid beslut om ersättning. Alltför många underlag är bristfälliga . Uppgifter saknas eller är inte av tillräcklig kvalitet. 73 % ej tillräckliga. I 68 % saknas arbetsuppgifternas innehåll. Kompletteras ytterst sällan!!! Det blir konsekvenser och risk för felaktiga beslut.
Sakkunnig granskning saknas i var femte avslagsärende.
Riksrevisionen anser att det är anmärkningsvärt att de obligatoriska uppgifterna i det medicinska underlaget saknas i så stor utsträckning eller är bristfälliga SAMT ATT KOMPLETTERING SKER I SÅ LITEN GRAD.
Granskningens resultat visar därmed att Försäkringskassans handläggare ofta saknar underlag av tillräcklig kvalitet vid beslut om ersättning. Detta ger sämre förutsättningar för att besluten blir korrekta och rättssäkra. Risken ökar för att personer som har rätt till ersättning inte blir beviljade ersättning.

Funktionsnedsättning anger vilken kroppslig funktion som är nedsatt av sjukdomen.
Aktivitetsbegränsning graderar konsekvenserna av den funktionsnedsättning som sjukdomen ger. Det är alltså aktivitetsbegränsningen som påverkar arbetsförmågan och inte funktionsnedsättningen.

Försäkringskassan är snabba på att ta till sig vad som redovisas under ”Funktionsnedsättning – observationer vid undersökningstillfället”
Enligt min erfarenhet när det gäller läkarbesök vill patienten ofta se proper och välskött ut. Om det anges i underlaget tar FK det som intäkt vid bedömning.

TMU - Teamutredning

När det gäller TMU menar FK ofta att TMU anger nedsättning av arbetsförmåga och prognos.
Jag brukar egentligen bara kommentera vad som redovisas under p. 4e, och lägga till följande;
Är en utredning bestående av inläsning av tidigare journaler, enkätfrågor samt några timmars konsultation adekvat och tillräcklig för att bedöma aktivitetsbegränsningar vid denna typ av tillstånd?

TMU har i sina delar ett alltför komplicerat språk. Språket skall vara så tydligt och enkelt att den försäkrade kan läsa och förstå den bedömning som har så avgörande betydelse för framtiden.

Det finns en ruta där patienten ska godkänna med ett kryss i en ruta att det stämmer som står i TMU. Jag hävdar att patienten måste få tid på sig att själv eller tillsammans med någon i lugn och ro få läsa hela TMU innan det godkänns.

TMU – teambaserad medicinsk utredning
Landstingen kan göra fördjupade medicinska utredningar åt Försäkringskassan. Ersättning till landstinget utgår från sjukskrivningsmiljarden. Försäkringskassan beställer från landstinget.
Målgrupp för TMU är de försäkrade som har en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser (samsjuklighet) eller där fler faktorer än enbart sjukdom kan påverka arbetsförmågan.
Utredningarna kan bli aktuella i såväl sjukpenningärenden, sjukersättningsärenden som i aktivitetsersättningsärenden.
Syftet med teamutredningen är att få ett fördjupat medicinskt underlag från en läkare och ett utredningsteam med särskild kompetens i försäkringsmedicin.

TMU – ”Vi får inte uttala oss om arbetsförmåga eller ha åsikter om huruvida den försäkrade är berättigad till ersättning eller inte. Vi skall endast beskriva personen så bra vi kan utifrån de resultat som framkommer under utredningen som teamet har kommit fram till.”

”Vägra operation”

Högsta förvaltningsdomstolen 26 juni 2013, mål nr 3597-12.
”Den fråga som inställer sig i målet är om den försäkrade kan vägra att genomgå en medicinsk rehabiliteringsåtgärd och ändå ha rätt till sjukersättning.
Enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening bör utrymmet för den försäkrade att medverka till en medicinsk rehabilitering vara detsamma vid en prövning enligt 7 kap. 1 § första stycket AFL som vid en prövning enligt 20 kap. 3 §. Den försäkrade kan således ha giltig anledning att vägra medverka till en medicinsk rehabilitering och ändå ha rätt till ersättning.
I praxis i anslutning till 20 kap. 3 § AFL har uttalats att avsikten inte har varit att utesluta att en operation betraktas som en sådan medicinsk rehabiliteringsåtgärd som en försäkrad under speciella omständigheter kan behöva underkasta sig för att få behålla sin förmån.
Utgångspunkten bör därför vara att den försäkrades ställningstagande som huvudregel bör godtas.

SGI - Sjukpenninggrundande inkomst

Ett stort problem.
När en person får ett beslut om avslag gällande sjukpenning står det på sista sidan i beslutet ”Viktig information” som gäller sjukpenninggrundande inkomst, SGI.

För att skydda sin SGI måste den försäkrade första vardagen efter att beslutet mottagits kontakta Arbetsförmedlingen för att registrera sig som aktivt arbetssökande i registreringskod 11. Detta eftersom FK har bedömt att personen är frisk.
Men i många fall säger de till handläggaren att hon/han egentligen är sjuk och visar även läkarintyg. Då blir hon/han inskriven i kod 14 ”arbetssökande med förhinder” som FK inte godkänner för att skydda SGI. Blir då ”0-klassad” för framtida sjukpenning.
Möjlighet att få tillbaka SIG är då att få ett jobb som beräknas vara minst sex månader, men han/hon måste inte arbeta sex månader innan ny sjukanmälan kan göras.

Fetma
EU-domstolen har yttrat sig i ett fall som kan leda till att arbetsgivaren måste behandla kraftig fetma som ett funktionshinder.
EU:s direktiv om likabehandling i arbetslivet förbjuder i lagens mening diskriminering på grund av religion eller övertygelse, ålder, sexuell läggning och funktionshinder. Sjuklig fetma kan omfattas av begreppet ”funktionshinder” om den är av sådan art att den motverkar den berördes fulla aktiva deltagande i yrkeslivet på lika villkor som andra arbetstagare.
Begreppet funktionshinder är objektivt och inte beroende av om det är ”självförvållat” i den bemärkelse att personen har bidragit till funktionshindrets uppkomst genom överdrivet näringsintag.
Världshälsoorganisationen, WHO, har nyss förstärkt i sina stadgar att fetma är en kronisk sjukdom. Det är fullkomligt korrekt av EU-domstolen att lägga till fetma som diskrimineringsgrund för om övervikt är en sjukdom så ska det också räknas med.
Källa: SvD Nyheter 2014-09-08

Möte med handläggare på FK

Om patienten har fått avslag på begärd ersättning är han/hon bedömd frisk och FK har inget intresse av ett möte då ärendet är avslutat.





Copyright © 2018 A.F. Rådgivning






Information till läkaren / Lathund

Efter besök på en vårdcentral lovade jag att lämna lite information om en del som kan underlätta för läkarna vid intygsskrivande samt vid kontakten med Försäkringskassan.

Nytt läkarutlåtande för ny ansökan om sjukersättning samt ett utlåtande, kan du skriva i ”brevform” med rubrik ”förtydligande/komplettering till föregående underlag” som kan användas till de ärenden som är på G.
Om det endast blir ett nytt LUH menar FK att det utlåtandet inte fanns vid tidpunkten när FK fattade beslut.

Framförallt gäller det att vara ”övertydlig” med vad som anges under rubriken ”Aktivitetsbegränsning”. Det måste framgå vad patienten på grund av sin sjukdom inte klarar att göra;
Svårt att gå, röra sig, sitta stilla, koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter, värk, smärta, orörlig, sömnsvårigheter, att fokusera, ta in ny information mm, mm.

Jag brukar be min ”kund” att skriva ner en lista på vad han/hon kunde före sjukdom och vad hen inte klarar nu.
Det är naturligtvis inte lätt för läkaren att skriva allt och definitivt inte i förhållande till vad patienten har för arbetsuppgifter.

När det gäller läkarintyg är även p. 9 viktig - P 9 – arbetsförmågan nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutstödet anger, därför att;

LUH – sjukersättning

Försäkringskassan använder själva texten ”Arbetsförmågan stadigvarande nedsatt med xx % för all överskådlig framtid, oavsett arbete, dvs, anpassat, skyddat, lönebidrag eller Samhall. Alla rehabiliteringsmöjligheter är uttömda såväl medicinska som arbetslivsinriktade. Ev åtgärder som kan behövas är habiliterande och således inte rehabilitering.”

Under ”Insatser som gjorts” är det bra om det går att redovisa samtliga insatser/utredningar/arbetsprövningar etc som genomförts.

Jag uppmanar mina kunder att vid avslag påbörja processen med omprövning/överklagan men samtidigt göra en ny ansökan om sjukersättning.

Jag har kunder som fått godkänt med en ny ansökan trots att den gamla inte är avgjord. Det beror på att man lär sig hur medicinska underlag ska skrivas och vad som saknades i tidigare underlag.

Nedan följer en del av det jag har i mitt ”skafferi”

EU-konventionen
Artikel 26
Habilitering och Rehabilitering

Habilitering är att en person tränar och får stöd så att den kan göra så mycket som möjligt.
Rehabilitering är träning för att lära sig att göra det man kunde förut.

Habilitering, att lära sig leva med funktionsnedsättningen på bästa sätt och hitta stöd i vardagen för att bli så självständig som möjligt.

Normalt förekommande arbete

Försäkringskassan menar med ”normalt förekommande arbete” att arbetsförmågan ska bedömas i förhållande till lättare arbete, var som helst i Sverige, oavsett om det finns arbete eller inte.
Det är då viktigt när det gäller sjukskrivning att det anges att arbetsförmågan är nedsatt oavsett arbete, oavsett lättare arbete.

Det kan finnas möjlighet att tillägga att nuvarande arbetsplats, om det är så, är optimalt anpassad vad gäller arbetsmiljö och social miljö mm.

Normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden
Försäkringskassan använder en felaktig tolkning av begreppet ”normalt förekommande arbete”.

Principiell viktig framgång i mål om rätt till sjukpenning
Högsta förvaltningsdomstolen har den 26 juni 2018 meddelat dom där frågan var om den försäkrades arbetsförmåga kan anses vara nedsatt i förhållande till sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. (Mål nr 607-17)


Högsta förvaltningsdomstolen anger i domarna att det ska göras en verklighetsförankrad prövning av den försäkrades arbetsförmåga. Detta är en tydlig skrivning som i praktiken innebär att Försäkringskassan inte kan fortsätta med sina slentrianmässiga hänvisningar till krav på arbetsmarknaden som inte är verklighetsförankrade. Hänsyn måste tas till förhållandena på arbetsmarknaden i stort och anpassas efter hur arbetsmarknaden förändras över tid. Således har Högsta förvaltningsdomstolen klart och tydligt angivit att en prövning ska göras gentemot en faktisk arbetsmarknad och inte en teoretisk som Försäkringskassan tidigare gjort gällande.
Domstolen anger att Försäkringskassan ska beakta bedömningar av den försäkrades arbetsförmåga som gjorts av Arbetsförmedlingen. Sådana bedömningar ska enligt Högsta förvaltningsdomstolen vara vägledande för Försäkringskassan. Genom dessa skrivningar har domstolen fastslagit det naturliga, d.v.s. att det är Arbetsförmedlingen som är expertmyndigheten i detta avseende. Däremot behöver Försäkringskassan inte hänvisa till en viss typ av arbeten på arbetsmarknaden. Bakgrunden till det är enligt Högsta förvaltningsdomstolen att en sådan prövning förutsätter att hänsyn t.ex. kan tas till den försäkrades utbildningsnivå. Enligt domstolen möjliggör inte den nuvarande lagstiftningen detta.
Högsta förvaltningsdomstolen fäster stor vikt vid Socialförsäkringsutskottets uttalande om att det i första hand är personer som helt klart har en arbetsförmåga som kan utnyttjas på den öppna arbetsmarknaden som inte ska ha rätt till sjukpenning. Enligt domstolen innebär detta uttalande att en försäkrad måste kunna klara alla sådana krav som ett arbete på den öppna arbetsmarknaden ställer. Den försäkrade måste därmed kunna leva upp till de krav och förväntningar som arbetsgivare på den öppna arbetsmarknaden allmänt sett har när det gäller t.ex. arbetsprestationer och arbetstakt. Det står nu klart att Försäkringskassan i sina bedömningar enbart kan bedöma att arbetsförmåga finns i sådana fall där en försäkrad kan leva upp till alla de krav som en arbetsgivare typiskt sett ställer på en anställd. I denna del kommer Försäkringskassan behöva förändra sina bedömningar.
I målet konstaterar domstolen att de flesta arbeten torde ställa krav på att man kan använda sina händer. Enligt Högsta förvaltningsdomstolen är det svårt att föreställa sig arbeten där medlemmen – med inga eller endast ringa anpassningsåtgärder – skulle ha kunnat klara av att utföra samtliga arbetsuppgifter i normal arbetstakt och dessutom i en tidsmässig omfattning som överstiger en halvtid.

Objektiva undersökningsfynd

Försäkringskassan anger ofta att det inte framkommer några objektiva undersökningsfynd. Detta gör FK oavsett diagnos. Ni, som läkare, vet att det är subjektiva ”undersökningsfynd” men det måste förklaras för FK, då de inte vet skillnaden.

Forskningsläget:

Artikel om ”kultursjukdomarna” i läkartidningen den 28 oktober 2008 skriven av Anders Lundin, läkare vid psykiatrikliniken Danderyds sjukhus i Stockholm beskriver frågeställningen om förhållandet mellan objektiv sjukdom och upplevelsen av sjukdom vid somatoforma sjukdomar eller funktionella somatiska syndrom. Tillstånden kännetecknas av multisymtomatiska tillstånd med många gemensamma drag, där symtom som smärta, trötthet och kognitiva problem står i förgrunden. Av artikeln framgår att 30 % av läkares kliniska verksamhet utgörs av symtomtillstånd utan att man kan fastställa den bakomliggande orsaken. Dessa tillstånd har lägre status inom den medicinska forskningen eftersom de inte kan mätas och objektifieras. Kontroversen omkring sjukdomarna handlar enligt artikelförfattaren om att betrakta tillstånden som psykiska och inbillade, eller att betrakta tillstånden som helt vanliga sjukdomar eller se på tillstånden utifrån en bio-psyko-social sjukdomsmodell för att göra tillstånden begripliga. Författaren menar att mer forskning inte kommer att lösa problemet omkring dessa tillstånd utan handlar om vår syn på förhållandet mellan objektiv sjukdom och subjektiv ohälsa.

-------------------------------

Sjukdomstillstånd som inte kan mätas eller på annat sätt konstateras objektivt, saknar betydelse för rätten till sjukförmån (jfr bl.a. dom från Kammarrätten i Sundsvall i mål nr 2033-10).

Vid en sjukdom vars orsak man inte säkert vet, går det inte att fastställa direkta objektiva undersökningsfynd, där bedömningen grundas på läkarens noggranna genomgång av anamnes, uteslutande av andra sjukdomar, patientens beskrivning av besvären samt läkarens undersökning, är det av yttersta vikt, för att förtroendet av rättsväsendet inte ska försämras, att samma bedömningsprinciper tillämpas i alla led.

När det gäller kravet på att det ska finnas strikt objektiva undersökningsfynd för att kunna bevilja sjukpenning eller sjukersättning saknar detta stöd i rättstillämpningen.
Avgörande är i stället hur besvärsyttringarna påverkar förmågan att utföra ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden.

Det finns ett dokument som utgavs av Socialförsäkringsutredningen 2005, nr 7, där det fastslås att det inte krävs några objektiva undersökningsfynd för att ersättning ska kunna beviljas. Detta har sedan fastställts i ett flertal domar från högre instans.
På sidorna 45 – 46 framgår att det på det principiella planet inte förefaller finnas något tvivel om att medicinskt oförklarade symtom idag försäkringsrättsligt klassas som sjukdom. Det behövs inga objektiva undersökningsfynd eller klara idéer om symtomens orsak för att någon som t.ex. lider av värk ska betraktas som sjuk. Sett ur försäkringens syfte är detta också rimligt – samma värk är lika skadlig för arbetsförmågan oavsett om orsaken kan klarläggas eller inte.

ME/CFS, Kroniskt trötthetssyndrom

FK har problem med diagnoserna ME och Fibromyalgi, men nu finns det några nya domar där diagnoserna godkänts för ersättning.

ME står för myalgisk encefalomyelit. Myalgi betyder muskelsmärta och encefalomyelit är en inflammation i hjärna och ryggmärg. CFS står för cronic fatigue syndrome, som betyder kroniskt trötthetssyndrom. Alla kan få ME/CFS, både barn och vuxna, men vad som orsakar sjukdomen är oklart.

Medför inga nya medicinska omständigheter

FK skriver ofta att det inte framgår nya uppgifter i medicinskt underlag eftersom många läkare kopierar föregående underlag.

Men FK förstår då inte att läkaren inte måste skriva med ny text när det är samma problem. En del läkare har därför lagt till en enkel kort mening t.ex. ”oförändrat tillstånd jämfört med tidigare”

Jag brukar använda text nedan;
Den viktigaste informationen blir då ett nytt undersökningsdatum. Då samma diagnoser, symtom, skäl till funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning gäller, behöver det inte uttryckas med andra ord.

Försäkringskassan menar tydligen att dr NN måste intyga diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning med andra ord trots att det är samma besvär som fortgår. Den största förändringen är att dr NN fortsätter att förlänga sjukskrivning och för detta behövs inte nya ord. Det räcker med nya, senare datum för undersökning.

”Ofullständiga underlag”

FK anger ofta att det inte framgår tydligt i underlag och har då själva en utredningsskyldighet att inhämta komplettering av behandlande läkaren. Görs ibland men oftast inte.
FK ber då patienten att tala med läkaren om att det behövs komplettering i underlaget.
Men, självklart vet inte patienten vad FK saknar eller kanske inte ens förstår.

Enligt Riksrevisionen, ISF (Inspektionen för Socialförsäkringen) och Försäkringskassans eget regelverk är det inte tillåtet att motivera ett avslagsbeslut med att det saknas tillräcklig beskrivning i en för beslut avgörande omständighet. I ett sådant läge ska handläggaren inhämta komplettering av uppgifter från berörd läkare.

FMRs roll

Jag har ett intyg från en läkare som skrev ”Det är väl allmänt känt att hunden inte biter den hand som ger den mat”.

Det är också så, att ofta är frågeställningarna till FMR felaktigt ställda.

Processjuridiska enheten/Göteborg, 2009-11-27, mål nr 1954-09;
Försäkringsmedicinsk Rådgivares roll;
De Försäkringsmedicinska rådgivarna har inte något beslutsmandat utan utgör enbart ett stöd i handläggningen i de fall sådant behövs som exempelvis då Försäkringskassans handläggare är osäkra på vad som kan läsas ut av de medicinska underlagen eller är osäkra på om underlaget behöver kompletteras.
En förutsättning för att kunna bedöma en patients funktionsnedsättning och arbetsoförmåga är att träffa och undersöka patienten. På detta vis får patienten en möjlighet att utveckla sin berättelse samtidigt som läkaren får en möjlighet att ställa kompletterande frågor och göra en ordentlig undersökning.
Att, som Försäkringskassan medicinska rådgivare, fälla omdömen om en patient enbart utifrån journaler är inte vad läkarna är utbildade för, dessutom är det inte alltid FMR med kompetens och kunskap om aktuell diagnos som konsulteras.
Socialstyrelsen har varit mycket tydlig på denna punkt och i ett fall fick en distriktsläkare en varning när han skrev utlåtande om en patient som han varken träffat eller undersökt. Det är därför märkligt att ge företräde åt en försäkringsmedicinsk rådgivare som varken träffat eller undersökt patienten, framför de läkare som vid ett eller flera tillfällen träffat och undersökt patienten.
FMR påtar sig dessutom en helt annan roll genom att göra bedömningar och antaganden. ”Försäkringsmedicinsk rådgivare är expert inom försäkringsmedicin och tolkar det befintliga medicinska underlaget åt Försäkringskassan, som beslutar med stöd av samtliga underlag.” FMR ska värdera om det medicinska underlaget är tillräckligt för att fatta ett försäkringsmedicinskt beslut. FMR ska inte göra egna medicinska bedömningar och tolkningar.
Om FMR gör en annan bedömning än behandlande läkare så måste han/hon redovisa varför han/hon anser att behandlande läkare har gjort en felaktig bedömning.

Samsjuklighet

Jag skulle önska att läkarna i större utsträckning anger att det föreligger ”Samsjuklighet”.
FK har inte klart för sig att flera diagnoser tillsammans kan vara viktigt vid bedömning av arbetsförmåga.

Komorbiditet eller samsjuklighet är i medicin och i psykiatri antingen: närvaron av en eller flera sjukdomar eller diagnoser förutom en primär diagnos eller effekten av sådan ytterligare sjukdom eller diagnos.

Samsjuklighet;
Det finns en osäkerhet bland handläggarna hur beslutsstödet ska tillämpas bl a i situationer där den försäkrade har fler diagnoser.
Samsjuklighet är en förekomst av olika sjukdomar, skador eller symtom och kan vara en faktor som gör att det inryms i begreppet – allvarlig sjukdom/skada.
Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan.

Hel eller del av sjukpenning

Ytterligare ett problem då handläggarna envisas med att hänvisa till huvudregeln att arbetstiden måste minskas för varje dag.

Jag har exempel på att ”Arbeta hela dagar för halv maskin” kan berättiga till ersättning. Det är arbetsförmågan som ska bedömas och inte arbetstiden.

Du kan få hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels sjukpenning beroende på hur mycket du måste avstå från att arbeta. För att få till exempel halv sjukpenning måste du avstå från att arbeta hälften av din normala arbetstid. Huvudregeln är att man ska arbeta del av dag när man är sjukskriven på deltid.
Halv arbetstid behöver inte alltid innebära att du arbetar halva dagar. Det finns vissa möjligheter att förlägga arbetstiden på annat sätt om det är medicinskt bättre för dig. Du ska i så fall kontakta din handläggare.

Så här skriver FK i den senaste Vägledningen om sjukpenning
Enligt rättspraxis kan man i vissa fall göra undantag från grundprincipen om att arbetsförmågan bedöms dag för dag. Det gäller när arbetstidens för läggning är medicinskt motiverad och den sammanlagda arbetstiden under en begränsad period inte överstiger vad som är förenligt med sjukskrivningsgraden.

RIKSREVISIONEN RiR 2009:07
”Beslut om ersättning – har Försäkringskassan tillräckliga underlag”
Försäkringskassan saknar ofta underlag av tillräcklig kvalitet vid beslut om ersättning. Alltför många underlag är bristfälliga . Uppgifter saknas eller är inte av tillräcklig kvalitet. 73 % ej tillräckliga. I 68 % saknas arbetsuppgifternas innehåll. Kompletteras ytterst sällan!!! Det blir konsekvenser och risk för felaktiga beslut.
Sakkunnig granskning saknas i var femte avslagsärende.
Riksrevisionen anser att det är anmärkningsvärt att de obligatoriska uppgifterna i det medicinska underlaget saknas i så stor utsträckning eller är bristfälliga SAMT ATT KOMPLETTERING SKER I SÅ LITEN GRAD.
Granskningens resultat visar därmed att Försäkringskassans handläggare ofta saknar underlag av tillräcklig kvalitet vid beslut om ersättning. Detta ger sämre förutsättningar för att besluten blir korrekta och rättssäkra. Risken ökar för att personer som har rätt till ersättning inte blir beviljade ersättning.

Funktionsnedsättning anger vilken kroppslig funktion som är nedsatt av sjukdomen.
Aktivitetsbegränsning graderar konsekvenserna av den funktionsnedsättning som sjukdomen ger. Det är alltså aktivitetsbegränsningen som påverkar arbetsförmågan och inte funktionsnedsättningen.

Försäkringskassan är snabba på att ta till sig vad som redovisas under ”Funktionsnedsättning – observationer vid undersökningstillfället”
Enligt min erfarenhet när det gäller läkarbesök vill patienten ofta se proper och välskött ut. Om det anges i underlaget tar FK det som intäkt vid bedömning.

TMU - Teamutredning

När det gäller TMU menar FK ofta att TMU anger nedsättning av arbetsförmåga och prognos.
Jag brukar egentligen bara kommentera vad som redovisas under p. 4e, och lägga till följande;
Är en utredning bestående av inläsning av tidigare journaler, enkätfrågor samt några timmars konsultation adekvat och tillräcklig för att bedöma aktivitetsbegränsningar vid denna typ av tillstånd?

TMU har i sina delar ett alltför komplicerat språk. Språket skall vara så tydligt och enkelt att den försäkrade kan läsa och förstå den bedömning som har så avgörande betydelse för framtiden.

Det finns en ruta där patienten ska godkänna med ett kryss i en ruta att det stämmer som står i TMU. Jag hävdar att patienten måste få tid på sig att själv eller tillsammans med någon i lugn och ro få läsa hela TMU innan det godkänns.

TMU – teambaserad medicinsk utredning
Landstingen kan göra fördjupade medicinska utredningar åt Försäkringskassan. Ersättning till landstinget utgår från sjukskrivningsmiljarden. Försäkringskassan beställer från landstinget.
Målgrupp för TMU är de försäkrade som har en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser (samsjuklighet) eller där fler faktorer än enbart sjukdom kan påverka arbetsförmågan.
Utredningarna kan bli aktuella i såväl sjukpenningärenden, sjukersättningsärenden som i aktivitetsersättningsärenden.
Syftet med teamutredningen är att få ett fördjupat medicinskt underlag från en läkare och ett utredningsteam med särskild kompetens i försäkringsmedicin.

TMU – ”Vi får inte uttala oss om arbetsförmåga eller ha åsikter om huruvida den försäkrade är berättigad till ersättning eller inte. Vi skall endast beskriva personen så bra vi kan utifrån de resultat som framkommer under utredningen som teamet har kommit fram till.”

”Vägra operation”

Högsta förvaltningsdomstolen 26 juni 2013, mål nr 3597-12.
”Den fråga som inställer sig i målet är om den försäkrade kan vägra att genomgå en medicinsk rehabiliteringsåtgärd och ändå ha rätt till sjukersättning.
Enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening bör utrymmet för den försäkrade att medverka till en medicinsk rehabilitering vara detsamma vid en prövning enligt 7 kap. 1 § första stycket AFL som vid en prövning enligt 20 kap. 3 §. Den försäkrade kan således ha giltig anledning att vägra medverka till en medicinsk rehabilitering och ändå ha rätt till ersättning.
I praxis i anslutning till 20 kap. 3 § AFL har uttalats att avsikten inte har varit att utesluta att en operation betraktas som en sådan medicinsk rehabiliteringsåtgärd som en försäkrad under speciella omständigheter kan behöva underkasta sig för att få behålla sin förmån.
Utgångspunkten bör därför vara att den försäkrades ställningstagande som huvudregel bör godtas.

SGI - Sjukpenninggrundande inkomst

Ett stort problem.
När en person får ett beslut om avslag gällande sjukpenning står det på sista sidan i beslutet ”Viktig information” som gäller sjukpenninggrundande inkomst, SGI.

För att skydda sin SGI måste den försäkrade första vardagen efter att beslutet mottagits kontakta Arbetsförmedlingen för att registrera sig som aktivt arbetssökande i registreringskod 11. Detta eftersom FK har bedömt att personen är frisk.
Men i många fall säger de till handläggaren att hon/han egentligen är sjuk och visar även läkarintyg. Då blir hon/han inskriven i kod 14 ”arbetssökande med förhinder” som FK inte godkänner för att skydda SGI. Blir då ”0-klassad” för framtida sjukpenning.
Möjlighet att få tillbaka SIG är då att få ett jobb som beräknas vara minst sex månader, men han/hon måste inte arbeta sex månader innan ny sjukanmälan kan göras.

Fetma
EU-domstolen har yttrat sig i ett fall som kan leda till att arbetsgivaren måste behandla kraftig fetma som ett funktionshinder.
EU:s direktiv om likabehandling i arbetslivet förbjuder i lagens mening diskriminering på grund av religion eller övertygelse, ålder, sexuell läggning och funktionshinder. Sjuklig fetma kan omfattas av begreppet ”funktionshinder” om den är av sådan art att den motverkar den berördes fulla aktiva deltagande i yrkeslivet på lika villkor som andra arbetstagare.
Begreppet funktionshinder är objektivt och inte beroende av om det är ”självförvållat” i den bemärkelse att personen har bidragit till funktionshindrets uppkomst genom överdrivet näringsintag.
Världshälsoorganisationen, WHO, har nyss förstärkt i sina stadgar att fetma är en kronisk sjukdom. Det är fullkomligt korrekt av EU-domstolen att lägga till fetma som diskrimineringsgrund för om övervikt är en sjukdom så ska det också räknas med.
Källa: SvD Nyheter 2014-09-08

Möte med handläggare på FK

Om patienten har fått avslag på begärd ersättning är han/hon bedömd frisk och FK har inget intresse av ett möte då ärendet är avslutat.





Copyright © 2018 A.F. Rådgivning